吴小材医生的科普号

61岁的俞大爷天性乐观，总是笑呵呵的。 然而最近俞大爷觉得高兴不起来了，因为他自己摸到肛门附近有一个硬块，越来越大，他明白可能是他的老毛病：“骶前囊肿”又复发了。说起这个难言之隐，竟然已经困扰俞大爷10余年之久。10余年来，俞大爷在家乡医院曾经诊断为：“骶前囊肿”在家乡医院反复开刀2次。 俞大爷这次被孝顺的子女送到上海市第十人民医院腹部外科，经过完善的术前准备，由尹路教授亲自主刀为俞大爷行后路骶前肿瘤切除+尾骨切除术。术后病理回报竟然是：鳞状细胞癌！俞大爷手术后恢复顺利，术后推荐至十院放疗科及化疗科行辅助放化疗，目前已完成辅助治疗，随访各项指标良好，未见肿瘤复发迹象。 据吴医生检索文献得知，这是到目前为止已知的第二例骶前囊肿发生恶性转变为鳞状细胞癌的病例。第一例为一韩国女性，韩国医生经过腹会阴联合切除将肿瘤切除。本病例肿瘤大小为7*6*3cm，相比于韩国医生报道的15*10*10cm的肿瘤要小，故仅经会阴入路就能将肿瘤完整切除。 通过本病例，我们得出，骶前囊肿有生长增大趋势，将会引起疼痛，排便困难等压迫症状，一经诊断，需行手术切除。术前需充分评估，做鉴别诊断。因其不排除恶性转变的风险，术中应力求完整切除。

I-RADS是乳腺影像报告和数据系统(Brest Imaging-Reporting and Data System)的简称,最初是一种应用于评价乳腺放射检查的工具。此工具的目的在于使乳腺的影像报告标准化，用于评估乳腺发展成为乳腺癌的危险性。最初用于X片，进而推广适用于磁共振和彩超。很多女性朋友拿到体检报告后，常常会对报告中的BI-RADS评分感到困惑，甚至害怕。其实，弄清楚分数代表的意思后，做到心里有数，就不那么慌乱了。BI-RADS分类意义：BI-RADS 1分：阴性BI-RADS 2分：良性BI-RADS 3分：可能是良性BI-RADS 4分：可疑恶性BI-RADS 5分：恶性可能性大BI-RADS 6分：经过病理证实是恶性所以当BI-RADS 评分为1~3分时，大可不必担心，每年定期复查就是了。当4~5分时，就要进一步做检查，比如说钼靶或者磁共振，而钼靶和磁共振结果又印证恶性可能，则考虑手术活检，切除后送快速冰冻病理检查，根据快速病理结果进行进一步治疗。6分就不用考虑了，手术治疗吧。

患者为31岁男性，2月余前因腹痛于外院就诊，当时诊断为升结肠穿孔，遂行结肠穿孔修补术。术后10天给予患者拆线时发现：其正中切口愈合不佳，有黄色透明样液体流出；右侧引流管口红肿热痛，切开引流见黄色肠液样液体流出。一直予以换药、抗炎等保守治疗未见明显好转。转入我院后完善【全腹部增强CT】提示：右上腹部分肠管肠壁增厚，升结肠明显，右侧结肠旁沟与右侧中上腹侧壁2处瘘管形成；左上腹小肠明显扩张积液。考虑CT提示升结肠肠壁增厚，不能排除占位可能。遂进一步行肠镜检查：回盲部及升结肠近可见粘膜呈铺路石样改变，可见瘢痕及假息肉形成，局部充血水肿、浅溃疡形成，呈跳跃性分布。距肛门40至30cm降结肠可见粘膜呈铺路石样改变。诊断：克罗恩病可能。肠镜病理提示：（回盲部）粘膜慢性炎，表面局灶糜烂，未见明显肉芽肿及溃疡结构。回顾病史，该患者为年轻男性，合并重度营养不良，无明显诱因下出现结肠穿孔，肠镜提示克罗恩病可能大，虽行结核感染T细胞斑点试验（T-SPOT）检查结果未出，但结核杆菌抗体检查提示阴性。经MDT讨论患者目前初步诊断克罗恩病，由于合并升结肠-皮肤瘘，遂拟行腹腔镜下右半结肠切除术+回肠造口术以改善症状，同时取病理活检以明确诊断。患者取大字位，自3个瘘管分别注入美蓝染色瘘管。先行腹腔镜探查见腹腔内中等量淡黄色腹水，切口下大网膜及升结肠、横结肠粘连，包裹3个瘘口。腹壁及大网膜见无数个粟粒样结节灶，因表现与克罗恩病不太符合，难道是肿瘤种植转移？为排除恶性肿瘤转移播散可能，切取结节行术中快速冰冻病理：（腹壁结节）纤维脂肪组织间慢性炎，部分呈肉芽肿性炎。（大网膜结节）纤维脂肪组织间见多灶肉芽肿性炎。虽术中病理诊断尚不能明确原发病因，但排除恶性肿瘤转移可能，遂决定采取原手术方案继续手术。另右半结肠明显充血、水肿，表面有脓苔样，未见明显穿孔。小肠充血水肿，见明显节段性病变。经分离粘连、充分游离、结扎相应血管后予行右半结肠切除术+网膜部分切除术+回肠造口术，并自造口逆行插入肠排列管行肠排列术。术后病理：慢性肠炎及肉芽肿性炎，肠结核不能除外，需排除结核等肉芽肿相关性疾病后，方可考虑炎症性肠病。特殊染色：抗酸染色（-）。预后及随访术后一周，患者术前TSPOT检查结果回报，提示阳性。结合患者术中表现、术后病理，组织标本PCR检测结核菌片段阳性以及TSPOT检查阳性，最终诊断为肠结核。目前，患者已采取抗结核治疗。克罗恩病是一种病因不明的慢性非特异性肠道炎症性疾病，而肠结核是一种由结核分枝杆菌引起的慢性特异性肠道炎症性疾病。他们在临床表现上有诸多相似之处：都可出现腹痛、腹泻、腹部包块、肠梗阻以及肠道溃疡等临床表现，组织形态上有相互重叠，病理学上均可见肉芽肿形成等，但致病因素的差异决定二者治疗方案大相径庭。结合临床表现、影像学、检验学、组织形态学等多学科手段进行分析，对提高诊断率、降低误诊率、改善治疗效果至关重要。两者的主要鉴别之处如下：临床表现上：克罗恩病除了有腹痛、腹泻、发育不良等常见症状外，常伴肠道内外瘘和肛门直肠周围脓肿、瘘管、肛裂等病变，也可合并有肠外皮肤、口腔黏膜、骨及关节等病变。而肠结核一般有潮热、盗汗等结核中毒症状，T-SPOT、结核菌素（PPD）试验阳性，胸部CT可见肺部（尤其是上肺）及胸膜病变，很少合并肠外皮肤、口腔黏膜、骨及关节病变，瘘和肛周病变罕见。内镜及影像学表现上：克罗恩病内镜下常呈节段性（常超过4个节段）、不对称性分布，可见纵行溃疡或阿弗他溃疡，溃疡周围黏膜正常或呈鹅卵石样增生，回盲瓣口狭窄。肠结核病变多位于回盲部，溃疡多呈环形且较深，边缘呈鼠咬状，可见回盲瓣溃疡。小肠CT（CTE）和小肠磁共振造影（MRE）是目前克罗恩病诊断与鉴别诊断的影像学主流技术。影像学的典型征象，例如节段性肠壁增厚、靶征、梳状征、脂肪爬行征对克罗恩病的诊断特异度超过90%。肠结核的典型征象包括肠壁环形增厚、肠系膜淋巴结肿大及环形强化。手术标本上：肉芽肿和裂隙状溃疡是两者的主要鉴别点。克罗恩病多为病程长、治疗后病例，一般肉芽肿数量少，或仅见散在多核巨细胞，甚至不见肉芽肿。肠结核手术切除标本中，肉芽肿是最为显著的形态特征，一般可见于肠壁各层，数量多，体积大，直径多超过0.4mm，常融合呈巨大肉芽肿。大肉芽肿中央常伴干酪样坏死。肠系膜淋巴结也可见多量肉芽肿伴干酪样坏死。裂隙状溃疡一般不见于肠结核，但在克罗恩病中出现率约34%。组织学上：和手术标本观一致，克罗恩病肉芽肿常数目少，体积小，而结核肉芽肿一般体积大，直径多超过0.4mm。虽然肠结核典型病理特点是干酪样坏死，但实际上这比较少见，据文献报道仅在4%~12%的肠结核活检标本的肉芽肿可见干酪样坏死。而另一特异性检测方法——抗酸染色，在肠结核标本中的阳性率也很低，仅为8%。不过，回肠末段幽门腺化生是克罗恩病小肠炎特有的变化。根据这一点以及对肉芽肿的敏锐性似乎有助于两者在组织形态上鉴别。一般来说，肠道结核主要以抗结核药物治疗为主，即使在结核性狭窄病例中，使用抗结核药物治疗也会显著缓解大多数患者的症状。而手术通常仅适用于有手术指征的病例中，如肠梗阻、穿孔和脓肿或瘘管形成等。目前推荐，所有诊断的胃肠道结核病例应接受至少6个月的抗结核治疗，其中包括最初两个月用异烟肼，利福平，吡嗪酰胺和乙胺丁醇治疗，每周三次。临床上，许多医生甚至将会治疗方案延长至9或12个月。总之，早发现、早诊断、早治疗及规范抗结核治疗对于改善消化道结核预后具有重要帮助。对于疑似肠结核的患者，可以结合血液学检查、T-SPOT、胸片、CT、消化内镜等综合诊断，必要时可行诊断性抗结核治疗。参考文献：[1]DebiU,RavisankarV,PrasadKK,SinhaSK,SharmaAK.Abdominaltuberculosisofthegastrointestinaltract:revisited.WorldJGastroenterol.2014Oct28;20(40):14831-40.doi:10.3748/wjg.v20.i40.14831.PMID:25356043;PMCID:PMC4209546.[2]叶子茵,林原,薛玲.克罗恩病与肠结核的病理鉴别诊断[J].中华炎性肠病杂志,2018,2(3):195-197.DOI:10.3760/cma.j.issn.2096-367X.2018.03.007

病例资料患者为25岁女性，入院前半年于确诊为乙状结肠癌伴腹腔转移，于当地医院行乙状结肠癌姑息切除+降结肠造口术。术后病理为“印戒细胞癌”。术后行辅助化疗4次，末次化疗方案为贝伐单抗+奥沙利铂+伊利替康+雷替曲塞。化疗期间复查发现盆腔肿瘤逐渐长大，引起下腹部疼痛。遂转诊至我院。入院ECOG评分1分。入院完善检查，Ca125，Ca199等均升高。下腹部增强CT提示盆腔内囊实性占位2枚，右侧21cm15cm，左侧11cm6cm(图1)。胃镜及上腹部增强CT排除胃部病变，肝胆胰未见明显占位性病变。胸部CT未见异常。患者术后辅助化疗效果评价为PD。MDT讨论认为患者断为库肯勃肿瘤可能，目前肿瘤负荷大，虽然不排除腹膜转移，但积极手术减瘤仍有意义，可缓解患者腹部症状，况且库肯勃肿瘤的放化疗效果均不佳。遂拟行腹腔镜探查+盆腔肿瘤切除（备造口回纳）。图1手术过程首先进行腹腔镜探查，通过左上腹开放法建立大小约1.5cm小切口置入Trocar，建立气腹并进行腹腔镜探查，腹腔有少量清亮腹水，未见上腹部器官（肝脏等）转移，下腹左右各见包膜完整库肯勃肿瘤2枚，左侧结肠旁沟见肿瘤种植，部分大网膜粘连于盆腔。首先将大网膜粘连自盆腔分离，切除部分大网膜并将其送快速冰冻检查报告提示肿瘤侵润。决定按计划进行盆腔肿瘤切除+腹腔减瘤术+造口回纳。虽然下腹部2枚巨大肿瘤占据了大部分大空间，但2枚库肯勃肿瘤均有完整包膜，未与其他器官或腹壁粘连。腹腔镜下离断生殖血管后，分别于子宫角离断两侧输卵管，至此使2枚肿瘤完全游离。原下腹部旧切口进腹后，取出2枚标本，同时扪及douglas窝、盆壁结节，左侧结肠旁沟结节，均予以一一切除，并切除阑尾，将造口回纳（术后标本见图2）。图2预后及随访库肯勃肿瘤的诊治对于专科医生是一个挑战。对于明确原发肿瘤的库肯勃肿瘤，Ca125监测有助于其早期诊断。该年轻患者原发疾病为结肠，据文献报道，原发于结肠的库肯勃肿瘤患者中位OS为21.5个月。目前并没有治疗库肯勃肿瘤的最佳方案。首先我们必须认识到对于同时合并腹膜转移的库肯勃肿瘤，无论是放化疗还是手术治疗，均未能有益于患者预后。然而对于部分仅有卵巢转移的患者，手术是有助于提高总体生存期的。手术方式的选择当然以尽量减瘤为手术目的。一项回顾性研究结果提示无论是单侧、双侧附件切除或者合并全子宫切除，中位OS达17个月。患者减瘤术后，行贝伐单抗+CapOX方案辅助化疗8个疗程结束并继续以贝伐单抗+卡培他滨口服维持治疗。术后随访近一年期间，患者生活质量较高，回到工作岗位。腹部CT检查、胃肠镜等均未见明确复发证据，肿瘤指标也恢复正常。更令人振奋的消息是该患者肿瘤标本基因检测提示KRASG12C突变，BRAF为野生型。就在患者接受减瘤手术的当月，索托拉西布（Sotorasib）成为全球首个获得FDA批准的KRASG12C抑制剂。另外一款口服KRASG12C抑制剂Adagrasib在这类结直肠癌患者的一期临床已经完成一期临床，其有效性和安全性良好，进一步的临床试验正在进行当中。虽然该患者未能获得进入索托拉西布国内临床试验的机会，但我们始终相信，随着越来越多新药的研发及上市，患者及医生将来都将会有更多的选择。参考文献：1.TanKL,TanWS,LimJF,EuKW.Krukenbergtumorsofcolorectalorigin:adismaloutcome--experienceofatertiarycenter.IntJColorectalDis.2010Feb;25(2):233-8.2.KubečekO,LacoJ,ŠpačekJ,PeteraJ,KopeckýJ,KubečkováA,FilipS.Thepathogenesis,diagnosis,andmanagementofmetastatictumorstotheovary:acomprehensivereview.ClinExpMetastasis.2017Jun;34(5):295-307.3.Seow-EnI,HwarngG,TanGHC,HoLML,TeoMCC.PalliativesurgeryforKrukenbergtumors-12-yearexperienceandreviewoftheliterature.WorldJClinOncol.2018Feb10;9(1):13-19.4.JohnsonM,OuSI,BarveM,etal.KRYSTAL-1:activityandsafetyofadagrasib(MRTX849)inpatientswithcolorectalcancer(CRC)andothersolidtumorsharboringaKRASG12Cmutation.EurJCancer2020;138:Suppl2:S2-S2.5.WeissJ,YaegerR,JohnsonML,etal.KRYSTAL-1:adagrasib(MRTX849)asmonotherapyofincombinationwithcetuximabinpatientswithcolorectalcancerharboringaKRASG12Cmutation.In:ProceedingsandAbstractsofthe2021AnnualMeetingoftheEuropeanSocietyofMedicalOncology,2021.September16–21,2021.Lugano,Switzerland:EuropeanSocietyforMedicalOncology.abstract.

当你的手术病人不能站立，还能不能做胃肠道手术？ 最近从外地转诊来了一个特殊病人，3周前因车祸多发伤，行腰椎骨折内固定，来的时候是躺在救护车的车床上进来的。不幸的是，除了暂时不能站起来，在做骨科手术前的CT发现升结肠居然还有一个6cm的肿块，引起了结肠-结肠套叠。 当地骨科住院期间也请了普外会诊，并做了肠镜，发现升结肠巨大肿瘤，堵塞肠腔，肠镜不能通过，病理证实是腺癌。 转入我科后，经术前讨论，认为患者为中年男性，既往无特殊病史，而卧床不是手术禁忌，患者诊断为升结肠癌明确，可行手术治疗。由吴小材医师对其进行腹腔镜下右半结肠根治性切除术，术后标本及病理如下。 术后病理提示：结肠粘液腺癌，侵润肠壁肌层外纤维脂肪组织（浆膜下），脉管见癌栓，肠旁淋巴结（2/33），203淋巴结（0/1）,213(0/2),病理分期pT3N1bMx。 患者术后恢复顺利，术后1天排气，口服流质，术后6天出院，患者出院前正好为腰椎术后1月，经我院骨科医师会诊，认为可以进行康复锻炼，于是走着出院。 成年人肠套叠非常少见，大多数是恶性肿瘤引起，主要以肠梗阻相关症状起病，此患者虽然已产生肠套叠，但仍有排气，不至于造成完全性肠梗阻，算是因“车祸”得福了。

外科大夫在1880s年代末开始做胆囊切除，而在这之前，无论是医学界还是普通民众，对切除身体一部分（或一个器官）有巨大的误会，认为人一旦这么做人会活不了，因此产的恐惧导致外科进展缓慢。国内情况更有意思，直到最近，国内仍然不少人都笃信胆囊给人以勇气，切除了可能会使一个果敢的男子汉会变得懦弱。其实胆囊并不是人胆子大的原因，是否勇敢主要是与各人的性格有关。19世纪末一个叫Carl（和卡尔马克思同名不同姓，图1）的德国医生站在前辈知识的肩膀上，率先在一具尸体中进行了胆囊切除。Carl随后于1882年对一个43岁的胆石症病人成功进行了胆囊切除手术，经过六周住院，病人平安出院。Carl把这个病例写成文章发表，但是并没有得到重视。Carl利用其作为外科主任的优势，收治了大量胆石症病人，一举奠定及规范开腹胆囊切除的手术方式。越来越多的外科医生被Carl的手术效果说服，胆囊切除治疗胆囊疾病的手术方式逐渐推广开来。这个故事说明即使你不是第一个吃螃蟹的人，但是把螃蟹吃出了姿势，是同样可以留名青史的。 图1 Carl langenbuchCarl的开腹胆囊切除手术在全世界推广了100年后，胆囊切除迎来其黄金时代。1985年德国帅医生Erich muhe（图2）利用他自己发明的腹腔镜器械成功进行了胆囊切除，并将这一成功经验在次年德国外科大会上报道。然而德国外科学界认为腹腔镜切除胆囊只是：“米老鼠的把戏”，并未进入主流大佬们的法眼。Muhe医生默默进行他的创新手术，这期间有一名患者因此种手术方式死亡，Muhe医生被指控谋杀，而当他终于在1990年取得这场焦头烂额的诉讼中胜利之时，腹腔镜胆囊切除手术已经在全球各地广泛开展，遍地开花了。长久以来，无论是教科书还是主流媒体，把第一例腹腔镜胆囊切除的功劳归功于法国妇科医生Mouret，这实在令人费解。图2 实施史上第一例腹腔镜胆囊切除的德国医生Erich muhe且不论医学史的发展如何崎岖，外科学的前辈以何种勇气和决心推动了医学的进步。总之腹腔镜胆囊切除已经成为治疗胆囊疾病的金标准。我们感谢外科学前辈们的探索和贡献，腹腔镜胆囊切除目前已经成为最为常见的胆囊外科手术方式，甚至是全世界每年开展手术当中排名第二多的手术方式。200余年的经验和科学结论告诉我们，胆囊切除治疗胆囊疾病是安全可靠并且久经考验的。